一、什么是生育保险？
生育保险是国家通过立法，在职业妇女因生育暂时中断劳动时，由国家和社会给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。
二、生育保险的参保范围包括哪些？
本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含个体工商户招用的雇工）。
三、职工享受生育保险待遇须具备哪些条件？
用人单位按时足额为职工缴纳生育保险费的，职工享受规定的生育医疗费待遇；用人单位为职工连续缴费满10个月后，参保职工可享受规定的生育津贴和一次性营养补助待遇。
四、生育保险待遇包括哪些内容？
职工生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。
五、什么是生育医疗费用？
生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。
1．生育保险基金支付的生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用由生育保险基金按规定支付，其它期间产生的上述费用，由职工基本医疗保险基金按规定支付。
2．生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术、实施皮下埋植术或皮下埋植取出术等所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用，在手术或住院期间由生育保险基金按规定支付；手术或者出院之后产生的上述费用由职工基本医疗保险基金按规定支付。
3．异位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期间的先兆流产、妊娠剧吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、产褥期感染等相关疾病、并发症、合并症，由职工基本医疗保险基金按规定支付。
六、参保女职工生育或实施计划生育手术前需要办理什么手续？
1．因生育的孕前检查、流/引产、分娩就医需携带结婚证、身份证、生育证原件、复印件，到定点机构直接刷卡按规定享受医疗费、产前检查待遇。
2． 实行计生手术的，包括“放置/取出宫内节育器、皮下埋置放置/取出术、输卵管结扎/复通术、输精管结扎/复通术”等就诊时需携带结婚证、身份证原件、复印件，到定点机构直接刷卡按规定享受医疗费。
七、享受生育津贴应具备哪些条件？如何办理？
（一）享受条件：生育前后用人单位为职工连续缴费满10个月。
（二）待遇标准：生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。用人单位上年度职工月平均工资按照职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的生育保险缴费基数计算,当年度新参保的单位，按其当年度申报的月平均生育保险缴费基数计算。职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。
1．生育的，享受98天的生育津贴，其中难产（含符合剖宫产手术指征的剖宫产），增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴；晚育的，增加30天的生育津贴。
2．妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴。
3．实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。
4．实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。
5．放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。
6．放置或取出药物皮下埋植剂的，享受2天的生育津贴。
7．符合国家和省有关规定享受护理假的男职工，生育保险连续缴费满10个月后，享受10天的生育津贴。
8．国家机关、事业单位女职工产假和男职工护理假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。
（三）所需资料：（1）企业女职工本人身份证、结婚证、生育证原件及复印件；（2）出院记录原件及复印件；（3）出生医学证明原件及复印件；（4）实施计划生育手术的，提供门诊病历原件复印件、计划生育手术证明；（5）《如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表》并加盖单位公章，到医保经办机构申领待遇。
如是领取企业男职工生育津贴，除提供上述材料外，另需提供男职工身份证原件及复印件。
八、享受一次性营养补助费应具备哪些条件？如何办理？
（一）享受条件：生育前后用人单位为职工连续缴费满10个月。
（二）待遇标准：职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为当地上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。一次性营养补助由经办机构直接支付给女职工本人。
（三）所需资料：1、本人身份证、结婚证、生育证原件及复印件；2、出院记录原件及复印件；3、出生医学证明原件及复印件，到医保经办机构申领待遇。
九、失业女职工申领生育保险待遇有哪些条件？如何办理？
（一）享受条件：在领取失业保险金期间，符合规定生育的。
（二）享受待遇：生育的医疗费用、一次性营养补助待遇。
（三）所需资料： 1、失业女职工本人身份证、结婚证、生育证原件及复印件；2、产前检查的门诊发票原件；3、住院发票原件、用药清单原件（医院盖章）、出院记录原件及复印件；4、领取生育证后发生流(引)产的，提供门诊病历原件复印件、计划生育手术证明；5、出生医学证明原件及复印件；6、就业失业登记证(就业创业证)原件及复印件，到医保经办机构申领待遇。
十、参保男职工未就业配偶申领生育保险待遇有哪些条件？如何办理？
（一）享受条件：参加生育保险的男职工的配偶无工作，未纳入城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或生育保险范围。
（二）享受待遇：待遇为生育的医疗费用待遇，标准为职工所在统筹地区职工生育的医疗费用待遇标准的50%。职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。职工未就业配偶按照人口和计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务，生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。
（三）所需资料： 1、产前检查的门诊发票原件；2、住院发票原件；3、用药清单原件（医院盖章）；出院记录原件及复印件；4、男、女身份证、户口簿原件及复印件；5、结婚证、生育证、出生医学证明原件及复印件；6、生育时配偶户籍在如皋市以外的，须出具《如皋市生育保险男职工配偶参保情况证明》（可从如皋市人力资源和社会保障局网站下载），或由户口所在地人力资源和社会保障部门提供的无工作证明以及未参加城镇居民医疗保险及新农合的证明，到医保经办机构申领待遇。
十一、参加医疗保险的灵活就业人员申领生育保险待遇应具备哪些条件？如何办理？
（一）享受条件：参加医疗保险且正常享受职工医疗待遇的女性灵活就业人员，符合规定生育的。
（二）享受待遇：因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的，所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用，按照职工生育保险的相应待遇，由职工基本医疗保险统筹基金支付。
（三）所需资料：1、女职工身份证、结婚证、生育证原件及复印件；2、门诊病历、门诊发票原件；3、住院发票原件、用药清单原件（医院盖章），出院记录原件及复印件；4、出生医学证明原件及复印件，到医保经办机构申领待遇。
十二、参加城镇居民基本医疗保险人员的生育保险待遇有哪些条件和待遇？如何办理？
（一）享受条件：参加城镇居民基本医疗保险能正常享受待遇的女性参保居民，符合国家计划生育政策规定，符合规定生育的。
（二）享受待遇：生育的医疗费用按病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：1．阴道分娩顺产1900元；2．阴道分娩难产2000元；3．符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元，其他剖宫产手术2200元；4．流（引）产手术1200元。对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。
（三）所需材料：参加城镇居民医疗保险的参保人员携带住院
发票原件、用药清单原件（医院盖章），以及出院记录、生育证、出生医学证明、女方身份证的原件及复印件到医保经办机构申领待遇。
十三、哪些费用生育保险基金不予支付？
1．违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；
2．不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；
3．应当由基本医疗保险基金支付的费用；
4．应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用，如孕前优生检查、妇科普查等项目；
5．属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；
6．在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；
7．新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；
8．未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；
9．已享受城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农村孕产妇住院分娩补助政策的医疗费用；
10．国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
十四、参保女职工就医管理有哪些规定？
1、参保职工应到市内生育保险定点医疗机构就诊，就诊时应出示结婚证、生育证、身份证原件、本人医保证历卡，通过医保卡结算医疗费用。
2、结算医疗费用时只需负担应由个人支付的部分，应由生育保险基金支付的部分，由经办机构与定点医疗机构结算。
3、因急诊抢救在非定点医疗机构就诊的，应妥善保管就诊病历、发票、费用清单等，产后或术后到经办机构办理报销手续。
4、在本市定点医疗机构住院治疗，因病情需要转上级医院或专科医院的，应由转出医院填写《如皋市生育保险市外转院登记表》，报经办机构备案。
5、参保女职工因长期驻市外工作或夫妻分居等特殊原因需异地生育的，生育前到经办机构办理备案手续的。异地生育发生的医疗费用由个人垫付，产后6个月内凭相关资料到经办机构核报。
十五、参保女职工市外生育，如何申请生育保险医疗费用待遇？
携带以下资料到市医保经办机构生育保险待遇申报窗口办理。 1、生育女职工身份证、结婚证、生育证原件及复印件；2、产前检查的门诊发票原件；3、住院发票原件、用药清单原件（医院盖章），出院记录原件及复印件；4、出生医学证明原件及复印件； 5、异地生育申请表或市外转院（诊）登记表（医院盖章）；6、实施计划生育手术的，提供门诊病历原件复印件、计划生育手术证明。
十六、用人单位未参加生育保险或欠缴生育保险费的，其职工生育保险待遇如何享受？
用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付，其中，生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。
十七、用人单位、参保职工骗取生育保险待遇或骗取生育保险基金支出的应如何处理？
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
十八、职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的如何处理？
职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
附：生育保险待遇享受流程图
生育保险、保障生育
感谢您对我市生育保险工作的关心和支持。本问答宣传内容按现行政策进行整理，具体规定以正式文件为准。如遇政策调整，按新政策规定执行。
生育保险经办机构服务窗口：市民服务中心二楼社保大厅14-15号窗口。
市社会医疗保险管理处服务电话：0513-87286189、0513-87286190。
如皋市社会医疗保险管理处
二〇一五年三月三十一日
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