如履薄冰

上世纪80年代，中国现代内科学奠基人、北京协和医院内科主任张孝骞院士在一次学术会议上谈从医感悟时说了8个字：“如临深渊，如履薄冰”，当时他已经80多岁。这句话我至今言犹在耳，讲得太好了，太深刻了。张院士一生著述和科研成果并不太丰富，但以诊断准确蜚声国内外。他解释这句话时说，从医艰难，危机四伏，犹如站在悬崖边、走在薄冰上。医生常常面临着人的生死存亡，必须时刻小心翼翼，以敬畏之心对待每一个生命。他的敬业精神一直在我心中久久回荡。虽然张老已去世多年，但这句话一直是我的座右铭。凡事问一个为什么，有哪些可能，决不放过蛛丝马迹，宁可慢一点，也不能糊里糊涂。

说个病例。一位老年男性病人，反复恶心呕吐，消瘦。经熟人介绍来我这里就诊，此前三个月内已经进行过五次胃镜检查，包括一次在某三甲医院，都诊断为慢性胃炎，但各种治疗总不见效，逐渐加重。我当时就想肯定不是胃炎那么简单，但难道五次胃镜检查都错了吗？我想了又想，先作上消化道造影探路，报告却是贲门失弛缓症，不排除贲门癌。看看片子，食管下段那“鹰嘴”样变化，实在就是贲门失弛缓症。所谓贲门失弛缓症是食管贲门部的神经出了问题，以致长时间处于痉挛状态，食物下咽困难，久之出现呕吐。这些症状与病人很吻合，但又不太合理，贲门失弛缓症是先天性疾病，一般在年轻时就发病，长期反复发作与好转交替出现，拖到老年期才发病很少见，我意识到必须再做胃镜检查。

插入胃镜后仔细观察，贲门部有些狭窄，通过略有阻力，但还是过去了，形态正常，颇符合贲门失弛缓症。再进入胃，只见靠近贲门的胃底黏膜密布粗糙、大小不一的细颗粒，疙疙瘩瘩，像息肉，又像结节，既不出血，也无糜烂，乱糟糟活像一张砂皮，这是从来没见过的一副令人费解的面孔。我意识到捉弄医生的这张砂皮不可能是好东西，我在胃镜屏幕前观察良久，猛然想到了皮革胃，医学上叫弥漫浸润型胃癌，很少见，预后差。于是我不厌其烦钳取了13块组织送病理检查，希望提高阳性机率。胃镜检查后，我心中很忐忑，是不是皮革胃，心中并无把握，发现这种病非常困难，如果活检病理上没有癌细胞，下一步怎么办？我在焦虑中等待着。几天后病理报告出来了，13块组织中有一块是癌组织，这证明判断正确。手术后病理检查为黏膜下浸润的印戒细胞癌，恶性度很高。奇怪的是他表现为贲门失弛缓症，这是什么原因？我推测可能是癌细胞悄悄地蔓延浸润，破坏邻近的贲门食管下段的黏膜下神经丛，导致假性贲门失弛缓症，才引起贲门痉挛，反复呕吐。经过术后细致的病理检查确实如此，这就圆满解释了所有症状。

这个病例极为罕见，表象是贲门失弛缓症，本质却是潜伏生长的胃癌，但又没有一般胃癌症状如消化道出血、胃痛、贫血等，胃镜下也无隆起、溃疡，伪装得很好。不过仔细分析，认真观察，并非不能识破，可见做医生确实是“如临深渊，如履薄冰”。我将其写成病例报告，发表于《中华内科杂志》，这是我国内科领域的顶尖期刊。最近查引，该文已被名家引用。虽然我对此颇有成就感，但这成就感总觉得有点沉重。